Tratamento para dores articulares e corporais em Jersey City

Sexo: A proporção entre mulheres e homens é de aproximadamente 3:1.

Idade: A idade de início geralmente varia entre 25 e 50 anos. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a atingir o pico na quarta e quinta décadas de vida. A forma pediátrica da AR é a Artrite Reumatoide Juvenil (ARJ), que se caracteriza pelo início antes dos 16 anos de idade e inclui 3 categorias da doença: poliarticular (múltiplas articulações), pauciarticular (menos de quatro articulações) e sistêmica (ou seja, febre alta, erupção cutânea e envolvimento de órgãos).

Cabeça

Definição de cefaleia: Dor de cabeça causada por qualquer motivo. Veja também cefaleia benigna; enxaqueca clássica; enxaqueca comum; cefaleia tensional; e os documentos sobre cefaleia em salvas.

Nomes alternativos: Cefaleia; dor de cabeça.

Considerações: Cefaleias tensionais e enxaquecas representam 90% de todas as dores de cabeça.

Tipos:

Uma dor de cabeça que sinaliza um problema potencialmente sério é aquela que:

• Envolve dor súbita e violenta.
• Pode ser um sinal de aneurisma.
• A situação piora com o tempo e inclui outros sintomas como náuseas e vômitos, alterações na fala, mudanças de personalidade, etc.
• Embora raro, pode ser um tumor cerebral ou um AIT ("mini-AVC").
• Inclui náuseas, vômitos, febre e rigidez na nuca.
• Pode ser um sinal de meningite.

Causas comuns:

A cefaleia tensional é um padrão comum de dor de cabeça que pode ou não estar associada a fatores estressantes psicossociais.

Enxaquecas, que muitas vezes são precedidas por fadiga, depressão e distúrbios visuais (flashes de luz, perda da visão periférica, etc.).

As cefaleias em salvas, que são uma variação da enxaqueca, são caracterizadas por:

Outras causas de dores de cabeça:

1. Sinusite
2. Febre
3. Ressaca alcoólica
4. TPM
5. Ansiedade
6. Problemas dentários como dores de dente
7. Tumores
8. Trauma

Os testes diagnósticos que podem ser realizados incluem:

Tratamento:

Tronco - Dor lombar

Dentre as inúmeras condições musculoesqueléticas incapacitantes, a queixa de dor lombar é, sem dúvida, a predominante. As estimativas de horas perdidas no trabalho, horas de afastamento por incapacidade e dinheiro gasto com assistência médica e indenizações por invalidez são astronômicas. Existem tantos conceitos sobre os mecanismos e causas da dor lombar quanto defensores de suas diversas formas de tratamento. Atualmente, não há um mecanismo único e totalmente aceito para explicar a dor lombar.

Unidade Funcional

A coluna vertebral, que na região lombar é o local da dor, pode ser melhor avaliada pela compreensão das unidades funcionais que a compõem. A unidade funcional é composta por dois segmentos: a porção anterior, que funciona na orientação direcional.

Porção anterior:

A porção de cada unidade funcional que suporta o peso é a porção anterior, composta por dois corpos vertebrais separados por um amortecedor hidrodinâmico, o disco intervertebral.

O disco intervertebral é um corpo fibrocartilaginoso que conecta firmemente dois corpos vertebrais adjacentes. Cada disco é composto por três partes:

Figura 19a: Unidade vertebral funcional. Vista do corpo vertebral, das articulações posteriores (facetas), dos pedículos,

Figura 19b: Vista lateral demonstrando o disco intervertebral e sua relação com os componentes da unidade.

Figura 20: A unidade funcional da coluna vertebral em corte transversal: A, Vista lateral; B. Mostra a pressão dentro do disco, que força as vértebras a se separarem, e a força de equilíbrio dos ligamentos longos; C, Movimento de deslizamento do plano das facetas.

O envelhecimento, aliado a múltiplos microtraumatismos, faz com que as placas de cartilagem se tornem mais finas e a porção posterior do anel fibroso se fragmente. Ocorre alguma invasão de tecido de granulação do corpo vertebral, juntamente com perda gradual de água, e o núcleo pulposo perde sua capacidade de reter água; assim, a pressão intradiscal diminui. O envelhecimento ou traumatismos adicionais causam uma redução na concentração de polissacarídeos proteicos, e o disco torna-se mais fibroso, inelástico e hidrodinamicamente inerte.

Figura 21a: Anel fibroso. Acima, conceito de camadas do anel fibroso.

Figura 21b: Fibras anulares circunferenciais ao redor do núcleo pulposo localizado centralmente (núcleo pulposo).

Alterações degenerativas diminuem a eficiência do disco intervertebral (Fig. 22). Essas alterações podem ser decorrentes do envelhecimento, de um fator genético ou de fatores químicos ou microtraumáticos. A hidrodinâmica fica comprometida.

Figura 22: Degeneração do disco. À esquerda, disco normal com núcleo e fibras anulares intactos. O espaço é normal (N). À direita, disco degenerado com o núcleo fora de seus limites, fibras anulares fragmentadas e espaço estreitado (D).

O disco funciona como um amortecedor hidráulico. A pressão dentro do núcleo empurra as vértebras para longe umas das outras, enquanto as fibras nervosas as aproximam (Fig. 23). À medida que o peso aumenta, os corpos vertebrais se aproximam, deformando o núcleo. Ao liberar a força de compressão, o núcleo retorna à sua forma original. Essa deformação do núcleo permite flexão, extensão e alguma rotação. Testes de compressão confirmaram que as forças fraturam as vértebras antes de danificar o disco.

Figura 23: Esquerda, disco normal sem carga; Centro, deformação do núcleo reagindo à compressão; Direita, deformação do núcleo permitindo flexão ou extensão. O ligamento longitudinal posterior reforça a face posterior do disco intervertebral. Na região lombar, o ligamento se afunila, tornando-se parcial e, portanto, oferecendo proteção inadequada ao conteúdo do canal vertebral e aos forames intervertebrais (Fig. 24).

Figura 24: Inadequação do ligamento longitudinal posterior no segmento lombar inferior, diminuindo, portanto, o efeito protetor na região L4, L5 e S1. Hérnia de disco rígida pode protuberar no canal espinhal.

Flexão, extensão e rotação são permitidas devido à obliquidade e à elasticidade das fibras anulares. A rotação da coluna vertebral é limitada pela extensibilidade dessas fibras.

Rotações excessivas que ultrapassem esse limite podem contribuir para danos no disco, hérnia de disco e deterioração.

A nutrição do disco intervertebral permanece um enigma. No período neonatal, muitos pequenos vasos sanguíneos penetram as placas terminais vertebrais e irrigam o disco. Esses vasos sanguíneos são obliterados na adolescência e o disco torna-se avascular. A nutrição do disco por osmose foi refutada e o método atualmente aceito é a embebição. Isso forma uma bomba de embebição coloidal. À medida que o disco absorve o líquido, seu tamanho aumenta e faz com que as fibras anulares se tensionem. O equilíbrio é alcançado pela pressão hidráulica exercida pelas placas terminais vertebrais acima e abaixo e pelas fibras anulares circundantes.

A difusão de solutos ocorre através da porção central das placas terminais e pelo ânulo fibroso (Fig. 27). O aumento da pressão intradiscal provavelmente também força o fluido através de minúsculos forames nas placas terminais. Quando a pressão é liberada ou reduzida, o fluido retorna ao disco por embebição.

Existem numerosos espaços medulares imediatamente abaixo da placa endocondral que conecta o suprimento sanguíneo ósseo ao disco e permite a difusão de solutos. Esses espaços são mais numerosos na região anular do que no núcleo e mais numerosos na posição posterior do disco. Esse fator possivelmente explica a degeneração precoce do núcleo e da porção posterior do disco. Solutos contendo glicose e oxigênio entram pela placa terminal e sulfatos provenientes de glicosaminoglicanos entram pelo ânulo (Fig. 27).

Atualmente, não se considera que o disco possua inervação em sua substância. Numerosos pesquisadores rastrearam nervos em vários estágios de mielinização e desmielinização até a periferia do anel fibroso, mas nenhum nervo foi comprovado penetrando na substância de um disco normal e íntegro.

Figura 27: Nutrição do disco por difusão. A difusão de solutos ocorre através da porção central das placas terminais e através do ânulo fibroso. Os espaços medulares existem entre a circulação sanguínea e a cartilagem hialina, sendo mais numerosos no ânulo fibroso do que no núcleo pulposo. A glicose e o oxigênio entram pelas placas terminais. O sulfato, para formar glicosaminoglicanos, entra pelo ânulo fibroso. Há menos difusão na porção posterior do ânulo fibroso. (BV - vasos sanguíneos)

Essas facetas são compostas por cartilagens articulares em suas superfícies opostas e possuem uma cápsula, sinóvia e líquido sinovial. Por suas formas e verticalidade, elas se articulam entre si para permitir direções específicas de movimento e para impedir ou modificar direções opostas de movimento. Devido ao seu plano vertical sagital na coluna lombar, as facetas permitem flexão e extensão, mas impedem ou restringem a flexão lateral e a rotação (Fig. 29).

Em comparação com a articulação anterior do espaço intervertebral, as facetas articulares não suportam peso. Considera-se que elas podem suportar aproximadamente 10 a 12% do peso corporal na coluna em extensão, diminuindo até não suportar peso com qualquer grau significativo de flexão vertebral anterior. Na hiperextensão lombar, a flexão lateral e a rotação podem ser completamente impedidas nessa postura. As facetas vertebrais estão em completa oposição, em uma posição "travada". Com qualquer grau de flexão anterior, ocorre a separação das facetas, permitindo, assim, algum grau de flexão lateral e algum grau de rotação.

Figura 29: Facetas na coluna lombar. A, Separação das facetas em flexão anterior; B, Oposição das facetas na postura lordótica fisiológica; C, Aproximação e oposição das facetas em extensão e hiperextensão.

A parede posterior do canal espinhal, a parede anterior dos pedículos e a lâmina são cobertas pelo ligamento amarelo (ligamentum flavum).

O ligamento amarelo é um ligamento longitudinal elástico que se estende ao longo da coluna vertebral, composto exclusivamente por fibras elásticas amarelas. Sua função é considerada a de impedir que a cápsula excedente fique comprimida entre as superfícies articulares adjacentes durante a extensão da coluna e a de limitar a protrusão capsular para o canal vertebral durante outros movimentos da coluna vertebral.

Completando o arco posterior do corpo vertebral estão os processos transversos e a espinha póstero-superior, nos quais se inserem os ligamentos intervertebrais de sustentação e os músculos intervertebrais que ativam o movimento da coluna vertebral.

Os forames intervertebrais são formados por dois pedículos adjacentes, um superior e um inferior. Anteriormente, encontram-se os corpos vertebrais, os discos intervertebrais e o ligamento longitudinal posterior. Posteriormente, situam-se as facetas articulares, suas cápsulas e o ligamento amarelo. Através desses forames, emergem as raízes nervosas, suas bainhas durais e o nervo laríngeo recorrente de Luschka. As raízes nervosas descem na cauda equina.

Equilíbrio e postura ereta

O equilíbrio na posição ereta requer equilíbrio biomecânico. Como a coluna vertebral é flexível, seria de se esperar que o esforço muscular fosse necessário para manter a relação da coluna com o centro de gravidade. Se isso fosse verdade, ocorreriam fadiga muscular e o colapso da coluna ereta. A natureza impediu essa dependência total do equilíbrio muscular, permitindo que a coluna fosse sustentada por estruturas ligamentares. A curvatura lombar se estende em uma lordose maior, apoiando-se no ligamento longitudinal anterior e, posteriormente, nas articulações facetárias.

As articulações do quadril podem ser imobilizadas em extensão graças às faixas ligamentares presentes na cápsula anterior da articulação. Com o peso corporal apoiado nessa faixa iliopectínea (o ligamento Y de Bigelow), o quadril pode permanecer estendido sem atividade muscular. A hiperextensão da articulação do joelho é impedida pelos tecidos da cápsula poplítea posterior. Dessa forma, o joelho pode ser mantido em extensão pelo suporte ligamentar, sem necessidade de esforço muscular.

Somente o tornozelo não pode ser imobilizado e sustentado por tecido ligamentar. O tornozelo, no entanto, pode ser mantido na posição ereta com suporte de peso por meio da contração isométrica alternada dos grupos musculares dorsiflexores anteriores e gastrocnêmio-sóleo posteriores.

Como a flexão anterior da coluna lombar é essencialmente apenas uma inversão da lordose lombar em uma leve cifose lombar, a flexão completa do corpo requer rotação simultânea da pelve em torno das articulações do quadril à medida que a coluna lombar se flexiona. A flexão síncrona da coluna lombar com a rotação pélvica é apropriadamente denominada ritmo lombopélvico. Para cada grau de flexão da coluna lombar, há uma rotação proporcional da pelve.

Como a postura ereta depende essencialmente do suporte ligamentar, o suporte muscular deve ser acionado no instante em que o corpo se flexiona para a frente, anteriormente ao centro de gravidade. À medida que o corpo se flexiona para a frente, os músculos eretores da espinha se alongam para desacelerar a flexão. Visto que o alongamento muscular que realiza a desaceleração é um reflexo aprendido, sua suavidade e eficiência requerem coordenação neuromuscular. Treinamento inadequado ou distração durante esse movimento interromperão a suavidade e a eficiência da flexão para a frente. Uma condição física precária também pode, ao aumentar os elementos fibrosos do sistema muscular, limitar o grau de extensibilidade.

Quando o corpo atinge a flexão completa para a frente, ele é novamente restringido pelo tecido conjuntivo ligamentar.

Para retornar à postura ereta completa, os músculos extensores devem agora encurtar e funcionar como aceleradores ou elevadores do corpo até que a postura ereta completa, com suporte ligamentar, seja alcançada.

O retorno à postura ereta também deve realizar o inverso do ritmo de flexão lombopélvica. A lordose lombar deve ser retomada gradualmente à medida que a pelve é derotada. Aqui, novamente, é necessário um esforço neuromuscular preciso e coordenado, o que requer treinamento, prática e ausência de distrações.

Na medida em que as articulações posteriores, as facetas, orientam a direção da flexão e extensão lombar e impedem a flexão lateral e a rotação, essa direção de reextensão deve ser cuidadosamente observada.

Na posição flexionada, ou seja, com o corpo inclinado para a frente e a lordose lombar invertida, as facetas articulares estão separadas, permitindo assim certo grau de flexão lateral e rotação. À medida que a lordose é alcançada, as facetas se aproximam e, por fim, com a hiperextensão, entram em contato direto, impedindo qualquer movimento lateral ou de rotação.

Na posição de flexão anterior, a separação das articulações facetárias posteriores impõe toda a limitação de rotação da unidade funcional ao disco intervertebral. É provável que, em rotações incorretas com o corpo flexionado para a frente, ocorra lesão discal.

Portanto, qualquer um dos seguintes fatores pode resultar em incapacidade dolorosa: violação do ritmo lombopélvico adequado, seja no ato de flexão anterior ou de reextensão para a postura ereta; desaceleração ou aceleração neuromuscular inadequada; ou violação da direção correta de reextensão determinada pelo plano das facetas articulares. Os seguintes fatores estão relacionados à coordenação neuromuscular adequada: treinamento adequado, prática constante, bom condicionamento físico e ausência de distrações, como as que podem ser causadas por ansiedade, raiva, pressa ou distração.

Local da Dor: Uma vez que o funcionamento inadequado da unidade vertebral funcional pode resultar em dor, é necessário identificar os tecidos dentro da unidade que, quando irritados, podem iniciar a sensação de dor. Dentro da unidade funcional, os seguintes aspectos devem ser observados.

1. O ligamento anterolongitudinal possui inervação escassa, mas a irritação química, elétrica ou mecânica desse ligamento não provoca nenhuma sensação de dor significativa.
2. Os corpos vertebrais são uma fonte de dor, como evidenciado em casos de fratura, distúrbios metabólicos ou metástases. A dor originada nesses corpos é surda, vaga, geralmente não irradiada e não está significativamente relacionada ao movimento ou à posição. A dor noturna em decúbito dorsal é um sintoma que alerta o examinador para a suspeita de doença maligna ou de origem metabólica e inicia os exames apropriados.
3. O disco intervertebral jovem e íntegro, sem evidências de alterações degenerativas, é vascularizado, aneural e, portanto, insensível. Não há dor durante a realização de um discograma, que requer a penetração do núcleo pulposo com uma agulha. A injeção de uma pequena quantidade de material, sem pressão excessiva, não causa desconforto além de uma leve dor lombar. A injeção de um anestésico local, como a novocaína, não altera a dor lombar residual; portanto, a inervação intradiscal é confirmada e deve-se presumir uma dinâmica alterada. A injeção de material em um disco anormal causa dor lombar intensa com irradiação para a perna.
4. O ligamento posterolongitudinal possui abundante inervação de nervos não mielinizados com fibras simpáticas. A inervação é comprovadamente proveniente do nervo meníngeo recorrente de Luschka. A dor pode ocorrer devido à irritação desses tecidos inervados.
5. O nervo de Luschka também inerva a bainha auricular da raiz nervosa à medida que esta emerge através dos forames intervertebrais. A raiz nervosa e sua aura são outra fonte de dor dentro da unidade funcional. A inervação intrínseca do ramo meníngeo possui vários ramos que percorrem os forames: um em direção ao ligamento longitudinal posterior, um para a aura-máter e um dentro do tecido epidural. Existem numerosas fibras que percorrem longitudinalmente a superfície dorsal ou dentro da aura dorsal, mas nenhuma é encontrada na superfície ventral ou intraduralmente. A ausência de inervação na porção ventral da aura possivelmente explica a afirmação de Falconer e colaboradores de que a aura era insensível.
6. O ligamento amarelo é composto exclusivamente de tecido conjuntivo elástico amarelo e não possui inervação; portanto, é insensível.
7. Os ligamentos interespinosos também são inervados e, quando inflamados, podem causar dor local e referida. Kellgren injetou uma substância irritante ao lado do processo espinhoso da primeira vértebra sacral, causando dor ciática que irradiava pela perna. Suas injeções aparentemente atingiram o ligamento, parcialmente o músculo e possivelmente o periósteo.
8. A estimulação dos músculos profundos ao redor de uma articulação da coluna vertebral comprovadamente causa dor referida. Os músculos multífidos se contraem numa tentativa de estabilizar a coluna lombossacral em síndromes dolorosas da região lombar. A base dessa contração muscular profunda pode resultar da irritação do nervo laríngeo recorrente de Luschka, das articulações facetárias, do ligamento longitudinal posterior ou até mesmo da protrusão de um disco danificado. Se a tensão muscular excessiva pode causar sintomas de dor lombar e dor referida na perna, isso pode, em parte, explicar o agravamento dos sintomas por ansiedade, raiva, tensão e até mesmo resfriados, bem como pelo uso incorreto da coluna.
9. As articulações posteriores (facetas) são articulações sinoviais e são locais de dor decorrentes de lesões, inflamações ou uso indevido. As facetas são inervadas pelo ramo articular da divisão primária posterior da raiz nervosa.

Em resumo, os tecidos capazes de causar dor são o ligamento longitudinal posterior, a raiz nervosa e sua aura, as articulações posteriores (facetas), os ligamentos e a musculatura da coluna vertebral.

O examinador deve identificar e determinar qual desses tecidos é o local da dor e o mecanismo pelo qual esses tecidos estão sendo irritados, iniciando assim o ciclo da dor. Partindo do pressuposto de que a dor se propaga pelos nervos periféricos e ascende pela medula espinhal, o mecanismo dos estímulos nociceptivos químicos, elétricos, térmicos ou mecânicos, que é interpretado como dor proveniente desses locais de estímulo doloroso, constitui a base da avaliação clínica do paciente com queixa de dor lombar.

Dor lombar

O desconforto na região lombar pode ser classificado como estático ou cinético.

Em posturas anormais com lordose excessiva, há sobrecarga na articulação posterior. Os forames ficam estreitados e o disco intervertebral posterior é comprimido, podendo protrudir e pressionar o ligamento longitudinal posterior ou lateralmente para dentro dos forames, comprimindo o saco auricular da raiz nervosa. Se nenhum desses tecidos tiver sido previamente irritado ou inflamado por trauma ou estresse, pode não haver dor; porém, se os tecidos estiverem sensibilizados, a dor pode surgir.

Foi demonstrado que a simples manutenção de uma postura ereta com flexão anterior de 30 graus aumenta consideravelmente a pressão intradiscal e exige esforço muscular excessivo; portanto, essa postura diária prolongada pode ser um fator contribuinte para a dor lombar.

Na cinética defeituosa com dor resultante, vários aspectos devem ser considerados: (1) os tecidos, ligamentos ou músculos podem ter elasticidade restrita, limitando assim a flexibilidade total; (2) os músculos posteriores da coxa e da perna podem ser restritivos, impedindo assim a rotação pélvica completa e fazendo com que a coluna lombar assuma uma carga maior; (3) o ritmo lombopélvico pode ser violado, especialmente no processo de reextensão da posição totalmente flexionada.

A partir do conceito apresentado, pode-se concluir que treinamento inadequado, condicionamento físico deficiente, musculatura fraca e tecido conjuntivo inflexível desempenham um papel importante tanto na dor lombar cinética quanto na estática. Fadiga, ansiedade, raiva e distração também podem ser fatores vitais que comprometem a coordenação neuromuscular adequada, essencial para a mecânica corporal correta.

Pode-se concluir, portanto, que treinamento inadequado, condicionamento físico deficiente, musculatura fraca, flexibilidade insuficiente, fadiga, ansiedade ou distração podem resultar em um uso incorreto e doloroso das capacidades de flexão/extensão da coluna vertebral humana.

Tratamento

A mensuração da dor e da reação humana à dor continua sendo o maior desafio da prática clínica. A objetividade, em comparação com a subjetividade, é primordial para o profissional que realiza o diagnóstico e, a incapacidade de encontrar uma base objetiva para a produção da dor torna-se uma fonte de frustração.

A dor crônica localizada na região lombossacral indubitavelmente possui um componente emocional, e todos os pacientes que apresentam essas queixas devem ser submetidos a uma avaliação psicológica para determinar qualquer amplificação da dor relatada. A intervenção, em muitos casos, deve ser tanto psicológica quanto uma tentativa de erradicar ou modificar a base estrutural da dor. Os testes utilizados por psicólogos e por diversas clínicas de dor têm seus defensores e são numerosos demais para serem listados e avaliados aqui.

O desenho da dor pelo paciente é uma ferramenta diagnóstica valiosa. Por meio dessa técnica, a área da dor é esclarecida e modificada por sombreamento ou marcação descritiva. Tal exame facilita a comunicação, que de outra forma seria obstruída por barreiras linguísticas, diferenças educacionais e discrepâncias na terminologia médica. Em pacientes que tendem a exagerar ou mesmo falsificar seus sintomas em busca de algum benefício, a naturalidade ou plausibilidade dos sintomas é documentada.

Entrevistas com pentotal também são valorizadas, mas utilizadas em um conceito diferente de entrevista. Com o paciente sonolento e relaxado, à medida que o estado hipnótico induzido é despertado (por meio de pentotal intravenoso), são realizados movimentos que induziam dor no estado de vigília, e a reação do paciente é observada. A autenticidade do sintoma é confirmada se houver a mesma resposta que a provocada no estado de vigília, mas considera-se exagero emocional se houver uma diferença significativa. Todas as precauções relativas ao uso de anestesia são necessárias, portanto, este procedimento não pode ser realizado em consultório.

O Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMPI) é um instrumento consagrado para avaliação do perfil da personalidade de uma pessoa. Seu uso indevido e abusivo deve ser evitado, mas não se pode presumir total confiança em sua precisão ou interpretação infalível. O MMPI categoriza o paciente no momento do teste, mas não necessariamente o caracteriza no momento da ocorrência inicial da doença ou lesão.

A Escala de Reajuste Social também é um valioso complemento à avaliação do paciente. O momento da ocorrência da doença ou lesão tem se mostrado relacionado a mudanças pessoais, sociais, profissionais e econômicas na vida do paciente. Assim, níveis de estresse alto versus baixo são avaliados e podem fornecer informações sobre a causa da incapacidade.

A entrevista pessoal realizada por um psicólogo competente e qualificado é altamente recomendável no início do tratamento da doença. Quando realizada corretamente, ela permite não apenas um diagnóstico preciso, mas também uma intervenção terapêutica eficaz.



O paciente com dor crônica tem direito a uma avaliação médica completa para que todos os aspectos orgânicos dos sintomas sejam avaliados, e o paciente que se queixa de dor também deve ser avaliado. Somente considerando todos esses aspectos é que o cuidado integral do paciente com patologia lombar pode ser plenamente avaliado e tratado.