泽西市关节和身体疼痛治疗

性别：女性与男性的比例约为 3:1。

年龄：类风湿关节炎通常在25至50岁之间发病。虽然任何年龄都可能发生，但发病高峰期往往在40至50岁之间。儿童类风湿关节炎（RA）的特征是16岁之前发病，包括三种类型：多关节型（累及多个关节）、少关节型（累及少于四个关节）和系统型（即伴有高热、皮疹和器官受累）。

头

头痛定义：任何原因引起的头部疼痛。另见良性头痛；典型偏头痛；常见偏头痛；紧张性头痛；以及丛集性头痛相关文献。

别名：头痛；头部疼痛。

注意事项：紧张性头痛和偏头痛占所有头痛的 90%。

类型：

预示着潜在严重问题的头痛表现为：

• 涉及突发性剧烈疼痛
• 可能预示着动脉瘤
• 随着时间的推移病情会恶化，并伴有恶心、呕吐、言语改变、性格改变等其他症状。
• 虽然罕见，但也可能是脑瘤或短暂性脑缺血发作（“小中风”）。
• 包括恶心、呕吐、发烧和颈部僵硬
• 这可能是脑膜炎的征兆。

常见原因：

紧张性头痛是一种常见的头痛类型，可能与社会心理压力有关，也可能无关。

偏头痛通常伴有疲劳、抑郁和视觉障碍（闪光、周边视觉丧失等）。

丛集性头痛是偏头痛的一种变体，其特征包括：

其他导致头痛的原因：

1. 鼻窦炎
2. 发烧
3. 酒精宿醉
4. 经前综合症
5. 焦虑
6. 牙痛等牙科问题
7. 肿瘤
8. 创伤

可进行的诊断测试包括：

治疗：

躯干 - 下背部疼痛

在众多肌肉骨骼致残疾病中，腰痛无疑是最常见的。据估计，腰痛导致的工时损失、残疾工时以及医疗和残疾赔偿支出都十分惊人。关于腰痛的机制和病因，众说纷纭，其治疗方法也各有拥护者。目前，尚无一种被广泛接受的机制能够完全解释腰痛。

功能单元

脊柱，尤其是腰椎区域，是疼痛的常见部位。要评估脊柱，最好的方法是了解构成脊柱的功能单元。功能单元由两个部分组成：前部，其功能是引导方向。

前部：

每个功能单元的承重部分是前部，它由两个椎体组成，椎体之间由一个流体动力学减震器——椎间盘——隔开。

椎间盘是连接两个相邻椎体的纤维软骨结构。单个椎间盘由三部分组成：

图 19a：功能性椎体单元。椎体、后关节（关节突）、椎弓根的视图，

图 19b：侧视图，显示椎间盘及其与椎体各组成部分的关系。

图 20：脊柱的功能单元横截面：A，侧视图；B，显示椎间盘内的压力，使椎骨分开，以及长韧带的平衡力；C，关节突平面的滑动运动。

衰老加上多次微创伤会导致软骨板变薄，纤维环后部出现碎裂。椎体肉芽组织侵入椎间盘，同时水分逐渐流失，髓核失去结合水分的能力，从而导致椎间盘内压下降。进一步的衰老或创伤会导致蛋白质多糖浓度降低，椎间盘变得更加纤维化、缺乏弹性，且流体动力学性能下降。

图21a：纤维环。上图为纤维环的层状结构概念。

图 21b：围绕位于中心的髓核（髓核）的环状纤维。

椎间盘退行性改变会降低其功能（图22）。这些改变可能是由于衰老、遗传因素、化学因素或微创伤等原因造成的，从而影响椎间盘的流体动力学功能。

图22：椎间盘退变。左图：正常椎间盘，髓核和纤维环完整，椎间盘间隙正常（N）。右图：退变椎间盘，髓核移位，纤维环断裂，椎间盘间隙变窄（D）。

椎间盘起到液压减震器的作用。髓核内的压力使椎骨分开，而椎间纤维则将它们拉拢在一起（图23）。当身体承受重量时，椎体通过髓核的变形而相互靠近。当压缩力释放后，髓核恢复到其静息状态。这种髓核的变形允许脊柱进行屈曲、伸展和一定程度的旋转。压缩试验证实，在损伤椎间盘之前，力会先导致椎骨骨折。

图23：左图，正常非负重椎间盘；中图，髓核受压变形；右图，髓核变形允许屈曲或伸展。后纵韧带加强椎间盘的后部。在腰椎区域，该韧带逐渐变细，最终成为部分韧带，因此对椎管内容物和椎间孔的保护作用不足（图24）。

图24：下腰椎后纵韧带功能不全，因此降低了L4、L5和S1区域的保护作用。韧带紧张，椎间盘突出可能向椎管内膨出。

椎间盘纤维的倾斜性和弹性使得椎体能够进行屈曲、伸展和旋转运动。椎体的旋转则受到椎间盘纤维伸展极限的限制。

过度旋转超过此限度可能是导致椎间盘损伤、椎间盘突出和椎间盘退化的因素之一。

椎间盘的营养机制至今仍是个谜。新生儿时期，许多细小的血管穿过椎体终板，为椎间盘供血。这些血管在青春期闭塞，椎间盘变得无血管。椎间盘通过渗透作用获得营养的观点已被否定，目前公认的营养方式是吸收。这形成了一个胶体吸收泵。随着椎间盘吸收营养，其体积增大，导致纤维环绷紧。椎间盘上下终板和环绕的纤维环产生的液压最终达到平衡。

溶质的扩散是通过终板的中心部分和纤维环进行的（图27）。椎间盘内压力的升高也可能迫使液体通过终板上的微小孔隙。当压力释放或降低时，液体会通过吸收作用返回椎间盘。

椎间盘内连接骨骼血液供应和椎间盘的软骨内板下方存在大量髓腔，这些髓腔允许溶质扩散。这些髓腔在纤维环区域比在髓核区域更多，在椎间盘后部区域也更多。这一因素可能解释了髓核和椎间盘后部区域的早期退变。含有葡萄糖和氧气的溶质通过终板进入椎间盘，而来自氨基葡萄糖聚糖的硫酸盐则通过纤维环进入椎间盘（图27）。

目前普遍认为椎间盘内部没有神经支配。许多研究者已在髓鞘化和脱髓鞘的不同阶段追踪到纤维环边缘的神经，但尚未证实有任何神经进入完整正常椎间盘的实质内。

图27：椎间盘营养通过扩散进行。溶质通过终板中央部分和纤维环扩散。髓腔存在于循环系统和透明软骨之间，纤维环中的髓腔比髓核中的髓腔更多。葡萄糖和氧气通过终板进入椎间盘。硫酸盐通过纤维环进入椎间盘，用于形成氨基葡萄糖聚糖。扩散到后侧纤维环的物质较少。（BV - 血管）

这些关节突由相对的关节面构成，并有关节囊、滑膜和滑液。它们通过形状和垂直方向相互啮合，从而允许特定方向的运动，并限制或改变相反方向的运动。由于它们位于腰椎的矢状垂直平面上，关节突允许屈曲和伸展，但限制或阻止侧屈和旋转（图29）。

与椎间盘前关节相比，椎间关节不承重。据认为，在脊柱伸展时，椎间关节可以承受约10%至12%的体重，但随着脊柱前屈程度的增加，其承重能力会下降至完全丧失。在腰椎过伸的姿势下，侧屈和旋转完全受到限制。椎间关节处于“锁定”状态，彼此完全相对。当脊柱前屈程度增加时，椎间关节会发生分离，从而允许一定程度的侧屈和旋转。

图 29：腰椎关节突。A，前屈时关节突分离；B，生理性前凸姿势时关节突对合；C，伸展和过伸时关节突靠近和对合。

脊髓管后壁、椎弓根前壁和椎板被黄韧带（ligamentum flavum）覆盖。

黄韧带是一条贯穿整个脊柱的弹性纵韧带，完全由黄色弹性纤维构成。其功能被认为是防止脊柱伸展时多余的关节囊在相邻关节面之间受到挤压，以及限制脊柱其他运动时关节囊向椎管内膨出。

椎体后弓由横突和后上棘构成，支撑椎体的韧带和椎间肌附着于其上，这些韧带和肌激活脊柱运动。

椎间孔由相邻的上下椎弓根构成。前方是椎体、椎间盘和后纵韧带。后方是关节突、关节囊和黄韧带。神经根、硬膜囊和卢什卡返神经由此穿出。神经根向下延伸至马尾。

直立平衡和站姿

直立平衡需要生物力学平衡。由于脊柱具有柔韧性，似乎需要肌肉用力来维持脊柱与重心之间的关系。如果真是如此，肌肉疲劳和直立脊柱的塌陷就会随之而来。自然界通过允许脊柱由韧带结构支撑，避免了对肌肉平衡的完全依赖。腰椎前凸延伸至更大的前凸角度，其支撑点位于前纵韧带，后方则位于小关节。

髋关节前囊内的韧带束能够使髋关节固定在伸展位。身体的重量“倚靠”在髂耻韧带（比格罗氏Y形韧带）上，髋关节无需肌肉活动即可保持伸展状态。膝关节后囊组织则防止膝关节过度伸展。因此，膝关节在韧带支撑下无需肌肉用力即可维持伸展位。

只有踝关节无法通过韧带组织固定和支撑。然而，通过交替进行前背屈肌群和后腓肠肌-比目鱼肌群的等长收缩，可以使踝关节保持在直立负重位置。

由于腰椎前屈本质上只是将腰椎前凸反转为轻微的腰椎后凸，因此全身屈曲需要腰椎屈曲的同时，骨盆绕髋关节旋转。这种腰椎屈曲与骨盆旋转的同步运动被恰当地称为腰骨盆节律。腰椎每屈曲一度，骨盆就相应旋转一度。

由于直立姿势本质上依赖于韧带支撑，因此一旦身体向前弯曲超过重心，就必须立即调动肌肉力量来支撑。随着身体向前弯曲，竖脊肌会伸展以减缓前屈速度。由于这种减缓前屈的肌肉伸展是一种后天习得的反射，其流畅性和效率取决于神经肌肉的协调性。训练不足或运动过程中受到干扰都会影响前屈的流畅性和效率。此外，身体状况不佳也可能通过增加肌肉系统的纤维成分来限制肌肉的伸展程度。

当身体达到完全前屈时，又会受到韧带结缔组织的限制。

为了恢复到完全直立的姿势，伸肌现在必须缩短并起到加速或抬升身体的作用，直到韧带支撑达到完全直立的姿势。

恢复直立姿势的同时，还必须逆转腰椎-骨盆屈曲的节律。随着骨盆的旋转复位，腰椎前凸必须逐渐恢复。同样，这需要精准协调的神经肌肉控制，需要训练、练习，并且不能受到任何干扰。

由于后关节（即关节突）引导腰椎屈伸的方向，并阻止侧屈和旋转，因此必须仔细观察这种再伸展的方向。

在屈曲位，即身体前倾、腰椎前凸反转时，关节突分离，从而允许一定程度的侧屈和旋转。随着腰椎前凸的形成，关节突逐渐靠近；最终，当腰椎过伸时，关节突直接接触，从而阻止任何侧屈或旋转运动。

在前屈位时，后关节突分离，导致功能单元旋转受限，而椎间盘则承受全部旋转限制。因此，在身体前屈位时，如果旋转姿势不当，很可能发生椎间盘损伤。

因此，以下任何一种情况都可能导致疼痛性功能障碍：腰骨盆节律紊乱（无论是前屈还是后伸至直立姿势时）；神经肌肉减速或加速异常；或后伸方向违背了关节突平面所规定的正确方向。以下因素与正确的神经肌肉协调性相关：适当的训练、持续的练习、良好的体能状态，以及避免焦虑、愤怒、匆忙或分心等干扰因素。

疼痛部位：由于功能性椎体单元功能异常会导致疼痛，因此有必要刺激该单元内受到刺激的组织，这些组织在受到刺激时会引发疼痛感。在功能性椎体单元内，应注意以下几点。

1. 前纵韧带神经支配稀疏，但对该韧带进行化学、电刺激或机械刺激不会引起任何明显的疼痛感。
2. 椎体是疼痛的常见部位，例如骨折、代谢紊乱或转移性疾病。椎体本身的疼痛通常为钝痛、模糊，不放射，且与运动或体位无明显相关性。夜间卧位疼痛是提示检查者怀疑恶性肿瘤或代谢性疾病的症状，并应启动相应的检查。
3. 年轻、未受损且无退行性改变的椎间盘血管丰富、无神经支配，因此感觉迟钝。进行椎间盘造影时，无需用针刺穿髓核，也不会引起疼痛。少量注射填充物，无需施加过大压力，除了轻微的腰痛外，不会引起其他不适。注射麻醉剂（例如普鲁卡因）并不能缓解残余的腰痛；因此，可以证实椎间盘内存在神经支配，并假定椎间盘动力学发生了改变。向异常椎间盘注射填充物会导致严重的腰痛，并放射至腿部。
4. 后纵韧带由丰富的无髓鞘神经支配，其中包含交感神经纤维。目前已确定支配该韧带的神经是卢什卡返神经（脑膜神经）。刺激这些神经支配的组织可引起疼痛。
5. 卢什卡神经也支配着神经根穿过椎间孔时的耳鞘。神经根及其耳鞘是功能单元内的另一个疼痛来源。来自脑膜支的固有神经支配有几条分支穿过椎间孔：一条通向后纵韧带，一条通向耳鞘，还有一条位于硬膜外组织内。许多纤维沿耳鞘背侧或背侧耳鞘内纵向走行，但在腹侧或硬膜内则未发现任何纤维。耳鞘腹侧缺乏神经支配可能解释了福尔克纳及其同事关于耳鞘感觉缺失的论断。
6. 黄韧带完全由黄色弹性结缔组织构成，没有任何神经支配；因此它没有感觉。
7. 棘间韧带也分布着神经，发炎时可引起局部疼痛和牵涉痛。凯尔格伦在第一骶椎棘突旁注射了刺激性物质，导致类似坐骨神经痛的疼痛向下放射至腿部。他的注射显然进入了韧带，部分进入了肌肉，也可能进入了骨膜。
8. 刺激脊柱关节周围的深层肌肉已被证实会引起牵涉痛。在腰痛综合征中，多裂肌收缩以试图支撑腰骶椎。深层肌肉收缩的根源很可能是卢什卡氏返神经、小关节、后纵韧带，甚至受损椎间盘突出所致。如果肌肉过度紧张会导致腰痛和牵涉腿痛的症状，那么焦虑、愤怒、紧张甚至畏寒以及不良的背部使用习惯也会在一定程度上加剧这些症状。
9. 后关节（小关节）是滑膜关节，是损伤、炎症或过度使用引起的疼痛部位。小关节由神经根后支的关节支支配。

综上所述，能够引起疼痛的组织包括后纵韧带、神经根及其神经节、后关节（小关节）、韧带以及脊柱肌肉。

检查者应了解并确定疼痛部位所在的组织，以及这些组织受到刺激从而启动疼痛循环的机制。假设疼痛通过周围神经传递并沿脊髓上行，那么化学、电、热或机械性伤害性刺激的机制（最终被解读为来自这些疼痛刺激部位的疼痛）构成了对主诉腰痛患者进行临床评估的基础。

腰背疼痛

腰背部不适可分为静态不适和动态不适。

异常姿势，例如脊柱前凸过度，会导致后关节承受过大压力。椎间孔变窄，后椎间盘受压，并可能突出压迫后纵韧带，或向外侧突出进入椎间孔，压迫神经根耳囊。如果这些组织之前未曾因外伤或压力而受到刺激或炎症，则可能不会出现疼痛；但如果这些组织已经变得敏感，则可能会出现疼痛。

研究表明，仅仅保持前屈 30 度的直立姿势就会显著增加椎间盘内压力，并需要过度的肌肉用力；因此，这种长时间的日常姿势可能是导致腰痛的一个因素。

导致疼痛的运动功能障碍需要考虑以下几个方面：（1）组织、韧带或肌肉的弹性可能受限，从而限制了灵活性；（2）大腿后侧和小腿肌肉可能受限，从而阻止骨盆完全旋转，导致腰椎承受更大的负担；（3）腰骨盆节律可能被破坏，尤其是在从完全屈曲位置重新伸展的过程中。

从上述概念可以得出结论：错误的训练方法、体能状况不佳、肌肉力量不足以及结缔组织缺乏柔韧性，在运动性和静态性腰痛中都起着重要作用。疲劳、焦虑、愤怒和注意力分散也会严重损害神经肌肉协调性，而这种协调性对于正确的身体力学至关重要。

由此可以得出结论，错误的训练、不良的体能状况、肌肉发育不良、柔韧性不足、疲劳、焦虑或注意力分散都可能导致人类脊柱屈伸能力的疼痛性误用。

治疗

疼痛的测量以及人体对疼痛的反应仍然是临床实践中最大的挑战。与主观性相比，客观性是诊断者最为关注的问题，如果无法找到疼痛产生的客观依据，就会令人沮丧。

腰骶部慢性疼痛无疑包含情绪因素，所有主诉此类疼痛的患者都必须接受心理评估，以确定患者所声称的疼痛是否存在夸大成分。在许多情况下，干预措施必须包括心理干预以及尝试消除或改变疼痛的结构性基础。执业心理学家和众多疼痛诊所采用的测试方法各有拥护者，种类繁多，无法在此一一列举和评估。

患者疼痛图是一种重要的诊断工具。通过这种方法，疼痛区域得以清晰显示，并通过描述性的阴影或标记进行调整。这种测试有助于克服语言障碍、教育程度差异和医学术语不一致等阻碍沟通的因素。对于那些为了自身利益而倾向于夸大甚至捏造症状的患者，疼痛图可以记录症状的器质性或合理性。

戊巴比妥钠访谈也具有价值，但其访谈理念有所不同。在催眠状态下，患者通过静脉注射戊巴比妥钠从催眠状态中苏醒过来后，进行一些在清醒状态下会引起疼痛的动作，并记录患者的反应。如果患者在清醒状态下的反应与清醒状态下的反应相同，则认为症状真实存在；如果反应存在显著差异，则考虑患者可能存在情绪夸大。由于需要采取所有麻醉相关的预防措施，因此戊巴比妥钠访谈无法作为门诊操作进行。

明尼苏达多项人格测验（MMPI）是一种成熟的人格评估工具。虽然应避免滥用和不当使用，但也不能完全依赖或假定其结果绝对正确。MMPI评估的是受试者在测试时的人格类型，但并不一定能反映其在疾病或损伤初发时的真实情况。

社会再适应评定量表也是评估患者的一项重要辅助工具。研究表明，疾病或损伤发生的时间与患者生活中个人、社会、职业和经济方面的变化密切相关。因此，需要评估患者所处的压力水平（高压力与低压力），这有助于深入了解导致残疾的原因。

在疾病早期干预阶段，由一位合格且训练有素的心理学家进行面谈是非常必要的。如果运用得当，不仅可以获得准确的诊断，还能进行有效的治疗干预。



慢性疼痛患者有权接受全面的医学评估，以充分评估症状的所有器质性方面，主诉疼痛症状的患者也必须接受评估。只有从所有这些方面进行评估，才能对腰背部疾病患者进行全面的评估和治疗。